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周围静脉穿刺技术综述
    周围静脉穿刺是临床应用最广泛、最基本的护理技术操作之一,也是临床治疗、抢救病人的重要给药途径之一。静脉穿刺(venous puncture,简称VP)技术水平的高低直接影响急诊、重危病人抢救的成功率和临床疗效,同时也是对护士基本功的衡量和对护理工作质量的检验。多年来,如何提高VP技术的成功率,并使其操作更趋于完善、规范,一直是护理同仁研究的课题,现将VP技术的研究进展综述如下,仅供同仁参考。
  1 基础研究
  周围静脉穿刺因病人年龄、疾病、治疗不同,其穿刺部位的选择也各不相同,3岁以下的小儿常采用头皮正中、额浅、颞浅等静脉,3岁以上的小儿及成人常采用四肢远端浅表静脉,在非特殊情况下,以上肢远端的浅静脉为主要穿刺部位。有资料提示,临床采用下肢静脉穿刺时,静脉血栓性栓塞、肺栓塞等并发症的发生率较高,并有日益增高的趋势,故成人尤以长期卧床病人、心血管疾病病人、老年人等,原则上不采用或避免使用下肢静脉。由于个体静脉条件受多种因素的影响,临床差异较大,因此护理人员必须了解各类血管的特点,灵活掌握穿刺技巧,提高VP的成功率。
  1.1 生理性血管特点及对策

    1.1.1 老年病人 随着年龄的增长,人体各组织器官机能逐渐减退,大多数病人都有不同程度的动脉硬化,因而血管壁增厚、管腔狭窄、血管弹性差、脆性增大,皮肤组织松弛。对此类病人进行VP时,应特别注意绷紧皮肤,选择手背较直的静脉,穿刺时进针力度要稍小一些。
  1.1.2 消瘦病人 此类病人皮下脂肪少,血管位置浅,暴露充分,但血管管壁脆,易滑动,且皮肤松弛,握拳后指掌关节明显高于手背肌层组织,对VP的进针角度有一定影响。因此穿刺时要采用握指法,并从血管的侧面进针,进针角度和力度不宜过大,回血后继续平行进针1 mm为宜,以防刺破血管。
  1.1.3 肥胖病人 由于病人皮下脂肪丰满,血管通常不隆出皮肤,但血管较固定,故穿刺时操编辑要以示指和中指探明静脉走行方向和深浅度,然后从血管上方进针,沿前方探索血管,其进针角度和力度要稍大些,但进针角度一般不超过40度。
  1.1.4 小儿 小儿头皮静脉呈网状分布,细小,固定,暴露明显,但穿刺时,往往哭闹不止、多汗、面红,因此操作前必须将头发剃净,并绷紧头部皮肤,回血后不易继续浅行,应马上固定,否则易刺破血管。穿刺时应注意头皮静脉和动脉的鉴别。
  1.2 病理性血管特点及对策
  1.2.1 化疗病人 化学药物在杀死癌细胞的同时,对局部静脉也有较强的刺激作用,长期使用可导致静脉硬化、萎缩,造成手背静脉网的破坏。因此,静脉给药时原则上选择弹性好且较粗的血管,先远端后近端,尽可能保护血管,避免选择关节、神经和韧带处的血管,否则一旦发生渗漏后果严重。如果病人血管条件极差,应采用指间静脉交替使用的方法,这样不仅避免了主要静脉的破坏,也有利于静脉的恢复,但由于指间神经丰富,皮下脂肪少,穿刺时痛觉敏感,故应做好病人的心理疏导。
  1.2.2 水肿病人 由于疾病的影响,组织间隙积聚过多的液体,致使表浅静脉不易看到或触及。对于此类病人的血管,可用两条止血带捆扎病人肢体,上下相距15cm,肢体远端一条最好选较宽的止血带,捆扎在病人的肘部、腕部或踝部,1 min后松开下面一条,这时即可看到静脉。
  1.2.3 创伤、失血性休克病人 休克时循环血量急剧减少,外周血管萎陷、扁平、弹性差,呈条索状,浅静脉消失。此时要迅速纠正休克,必须选择较大的静脉穿刺,如需多条静脉通道时,可对周围浅静脉采用热敷法(55℃~65℃),使局部组织温度增高,血管扩张,恢复弹性,有利于VP成功。
  1.2.4 慢性肝、肾功能衰竭病人 此类病人血管脆性大,凝血机能差,并有不同程度的水肿。VP时应避免使用肢体内侧血管,因内侧皮肤薄,血管表浅,容易刺破或致液体外渗。
  1.2.5 瘫痪病人 宜选择患侧肢体血管,因其肢体固定易于穿刺,保留时间长,不影响健肢活动,还可以促进肢体的血液循环。
  2 术者心理状态研究
  VP的成功率除与操编辑娴熟的技术有关外,其稳定的情绪和良好的心理状态也是提高VP成功率的关键。近年来越来越多的研究资料证明,护理人员不良的心理状态是导致VP失败的主要原因之一,一切增加护士心理压力的刺激都会影响VP的成功率,情绪的变化可直接影响护士的注意力、意识状态、定势状态及思维状态,导致中枢协调偏差,出现判断、感觉失误。社会因素的影响如家庭、周围人际关系、运动量、疲劳程度等等与护理人员VP的成功率也是密切相关。虽然护理人员存在情绪自控、自我调节及自身生物节律调节,但还有不同程度的副效应。有关资料表明干扰因素越大、与自己的切身利益越密切,其VP成功率呈下降的趋势越显著。因此护理人员应具备良好的心理素质,不受外界因素的干扰,工作中保持稳定的情绪和良好的心理状态,规范自己的护理行为,以保证VP的成功率。
  3 VP技术的研究进展
  3.1 血管准备 穿刺前握拳是输液的常规方法,多年来一直广泛地应用于临床各类病人。但目前研究资料认为,VP时采用背隆掌空杯状手和握指法更符合人体的生理学特点,此法利用术者左手握住病人穿刺手的手指,使病人手背皮肤上下左右四个方向被动牵拉绷紧,形成前臂和手背、手背和手指两个弯曲,这样既克服了病人握拳时指掌关节高于手背皮肤妨碍穿刺进针角度的缺点,又有使血管充盈、显露、固定之优点,更易于穿刺成功。
  选择适宜的血管进行穿刺是保证穿刺成功的重要因素之一,由于疾病因素影响及个体血管的差异,对血管条件较差的病人可将手背均匀涂擦1%的硝酸甘油后,再用湿热小毛巾置于拟输液部位约 3 min,这时表浅小静脉均可迅速充盈。该法是利用硝酸甘油的渗透作用,使小静脉有效扩张,血管直径及充盈度也相应增加。
  3.2 穿刺方法 皮肤痛觉神经纤维大多数分布于表皮,其痛觉感受器呈点状分布,在手背有触点25个,痛点100个~200个,所以VP时病人对疼痛非常敏感。近年有人将手背以桡侧至尺侧三条静脉依次分为A、B、C静脉组,对其穿刺部位的疼痛进行比较,三组全部采用针头在静脉正上方斜行快速穿刺法,结果经统计学处理,三组差异有显著性。靠近尺侧的C静脉组穿刺时疼痛最轻,而靠近桡侧的A静脉组穿刺时疼痛最明显,这可能与神经分布、皮肤松弛及张力大小有关。对于VP角度,陈翠华近期通过对438例病人VP的观察,认为VP时增大针头与皮肤之间的进针角度(约60度)可减轻进针引起的疼痛或达到无痛注射,这与注射时皮肤所承受的压力、皮肤血管神经分布及皮肤结构特点有关。减轻进针疼痛的方法还可以利用针尖刃面的锐度,穿刺时斜面略向左,减少针尖对组织的切割和撕拉,以达到减轻疼痛和减少组织损伤的目的。对于长期输液、血管条件差、穿刺困难的病人,可充分利用四肢末梢血管,采用手足背静脉逆行穿刺法,其优点是回血好,滴数不受限制,不影响血流,可以弥补指掌关节向心穿刺不易固定的缺点,采用此法时必须选用手足背血管,而不应选择手指、足趾向上回血的小静脉,因此处无交通支,逆行穿刺将造成血液淤积,使穿刺失败。
    3.3 固定方法 VP时的固定方法是整个输液过程中的一个重要环节,固定不当可引起针头滚动、滑脱、针尖刺痛等,其失败的主要原因为粘贴胶布的手法不当、胶布排列不规则及胶布的长、宽度不合理。根据力学、美学原理采用一侧滚动法较为规范,即先粘贴一侧皮肤,拉紧胶布至对侧皮肤,这样可使胶布处于紧张状态,保证不松动,其胶布的长宽分别为7.0cm~9.0cm、0.8cm~1.0cm为宜,三条胶布均应平行排列与针尖垂直,间距0.8cm~1.2cm,对于消瘦病人效果更佳。妥善固定可防止针头刺穿静脉,还可阻止微生物被松动的针尖带进组织。
  3.4 拔针方法 拔针时压迫穿刺处的手法不正确或压迫时间过短是造成皮下淤血的主要原因之一,皮下淤血后静脉显露不良,出血量大时血肿机化压迫血管,致使血管易与周围组织粘连,使该血管无法继续使用。因此正确拔针是保护远端周围静脉的重要措施之一。近年许多同仁从不同方面对拔针方法进行过研究。任莉莉提出:拔针时应先将手指腹顺静脉走行平压在覆盖穿刺部位的小敷料上,压迫范围以皮肤和血管壁两个穿刺点为中心,而且要大于两个穿刺点,针尖拔出后马上按压穿刺部位2min~5min,一般不致皮下淤血。在按压穿刺部位的同时拔出针尖则会引起局部疼痛或造成血管壁损伤。拔针时由于持针柄的方法不同,可引起不同的血管的损伤、疼痛反应及血管周围淤血等。目前认为以拇指与示指持针柄的上下面拔针法(简称上下法)明显优于拇指与示指持针柄的前后缘拔针法,二者差异有显著性,上下法在拔针时针柄固定,并施以相同的压力,可保持针尖在管腔内与之平行,明显减轻针刃对血管造成的机械性切割损伤。


呼吸内科  摘自 中华康网


 
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